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É Hora De Descontinuar O Tratamento Da LMC?

É hora de descontinuar o tratamento da LMC?

Esse é um desejo de grande parte dos pacientes com este tipo de leucemia, após alcançar a remissão

Por Natália Mancini

A leucemia mieloide crônica (LMC) é um câncer hematológico que ocorre na medula óssea devido a uma mutação genética. Essa mutação causa uma produção desordenada de leucócitos e plaquetas anormais. Por ser uma doença crônica, ela não apresenta cura e necessita de tratamento contínuo, mesmo depois do paciente alcançar remissão. Isso pode causar alguns desconfortos e dúvidas do porquê não parar o tratamento, já que a doença não apresenta mais sinais.

Dr. Renato Centrone, especialista em LMC do Instituto Hemomed, explica que, inicialmente, o paciente de LMC é tratado com um quimioterápico oral, chamado hidroxiureia. O objetivo é diminuir a quantidade de leucócitos e plaquetas no sangue enquanto o diagnóstico não sai por completo. Depois que os resultados do exame PCR saem e é comprovado que o paciente tem a mutação chamada cromossomo Philadelphia (Ph+), é iniciado o tratamento com os inibidores de tirosina quinase (TKI).

“No Brasil, no sistema público e na maior parte do sistema privado, os pacientes são tratados com mesilato de imatinibe. Hoje, no país, temos também mais quatro opções de medicamentos”, diz o Dr. Centrone.

Para saber se o tratamento apresenta os resultados esperados, o paciente é submetido a exames citogenéticos e moleculares frequentemente. O primeiro é realizado após três meses do início do tratamento, aumentando para seis e depois doze meses.

O especialista conta que o ideal é a resposta citogenética já estar negativa e que a resposta molecular (RM) atinja RM3, ou seja, o PCR inferior a 0,1 aos seis meses de tratamento.

“É fundamental, para termos essa comprovação, que o exame de PCR esteja disponível. Então, se o exame de PCR não estiver disponível, não conseguimos fazer o acompanhamento adequado. Ele tem que ser liberado e ficar pronto em tempo hábil para o médico tomar uma conduta”, ressalta o Dr. Centrone.

Os pacientes que respondem bem e tem boa tolerância ao tratamento, têm, em média, 92% de sobrevida em mais de 10 anos de tratamento.

Por que os pacientes desejam interromper o tratamento da LMC?

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Caso esses efeitos colaterais sejam graves, como edemas, câimbras, efeitos gastrintestinais e reações alérgicas fortes, o imatinibe pode ser trocado por um inibidor de tirosina quinase de segunda linha.

Além disso, também há, por parte dos pacientes, uma preocupação com os efeitos colaterais tardios.

“As principais vantagens são evitar a persistência desses efeitos colaterais e também a dúvida que se tem de efeitos colaterais a longo prazo. Temos que lembrar que muitos pacientes com LMC são jovens e têm a perspectiva de tratar por 30/40 anos. Ainda não sabemos qual o impacto que o uso dessas medicações pode ter por tanto tempo”, explica o especialista.

Outro grupo que também tem muito interesse em interromper o tratamento, são as mulheres jovens que desejam ter filhos. Isso acontece porque o imatinibe pode causar aborto espontâneo e anomalias na formação do bebê. Dessa forma, poder interromper o medicamento possibilitaria que mulheres com  LMC, que tenham resposta molecular sustentada, engravidem.

É possível fazer o interrompimento do tratamento da LMC?

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A primeira, e principal, preocupação é o acesso ao exame PCR, já que seria necessário fazer um controle mensal, durante os primeiros seis meses ou um ano, e, progressivamente, ir espaçando o tempo. Outro ponto importante é, caso o paciente mude de convênio. Seria preciso que ele tenha acesso ao mesmo médico e ao PCR.

“Como isso não pode ser garantido, principalmente no sistema público, a descontinuação não deve ser recomendada fora de estudos clínicos no Brasil”, afirma o Dr. Centrone.

Até hoje, foram realizados dois importantes estudos sobre a retirada do tratamento. O primeiro foi chamado de STIM (Stop Imatinib, tradução do inglês “Pare o Imatinibe”) e aconteceu em 2011 na França. Já o segundo, o EURO SKI, teve seu início em 2012, mas ainda não terminou e conta com pacientes de onze países da Europa.

“Então, foram incluídos milhares de pacientes que tinham, pelo menos, uma resposta RM4, um PCR inferior ou igual a 0,01”, conta o médico.

No final de 2019 foi divulgado o relatório mais recente sobre esse segundo estudo. Ele mostrou que cerca de 49% dos pacientes mantiveram o PCR abaixo de 0,1 e, por isso, continuaram sem o tratamento. Enquanto que aqueles que perderam resposta e apresentaram o PCR acima de 0,1, retomaram imediatamente o imatinibe.

De acordo com o Dr. Centrone, essa frequência de exames e a volta imediata ao imatinibe só foram possíveis por ser um estudo clínico.

Aqueles pacientes com mais de oito anos de tratamento e RM 4,5 (PCR igual ou inferior a 0,0032) apresentaram melhor resposta na ausência de tratamento.

Qual o quadro dos pacientes de LMC que participaram do estudo clínico?

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Além disso, eles precisavam estar na fase crônica da doença, em tratamento de primeira linha e sem desenvolver mutações adicionais. Os pacientes que não estivessem dentro desse quadro, teriam maior chance de perder a resposta molecular de forma mais rápida. Consequentemente, evoluindo para uma fase acelerada ou blástica, consideradas mais graves.

“Temos que ser muito criteriosos, pois tem paciente que não vai ser elegível à descontinuação”, o Dr. reforça.

Aqueles que não apresentavam boa adesão ao tratamento também não foram considerados para os estudos. Como é necessário fazer exames e ir a consultas periodicamente, o interrompimento não é recomendado para pacientes sem comprometimento. Isso acontece porque ao não realizar algum dos exames, a perda de resposta molecular pode não ser detectada. Dessa forma, há uma maior possibilidade do paciente apresentar uma piora grave da LMC e ter complicações.

Pacientes que precisaram retomar o tratamento da LMC

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Praticamente todos os pacientes que fizeram o interrompimento e precisaram retomar o tratamento obtiveram as mesmas respostas de antes.

 “Então, esses pacientes, quando voltaram a tomar o remédio, conseguiram, em quase totalidade, obter a mesma resposta que tinham anteriormente. Apenas um número pequeno de casos precisaram de uma substituição para uma outra droga”, segundo o Dr. Centrone.

Somente um paciente, mesmo tendo acesso rapidamente ao medicamento, teve transformação da LMC para uma forma mais grave.

Tempo máximo que um paciente pode interromper o tratamento

Por enquanto, há pacientes que conseguiram ficar sem tratamento durante nove anos!

Infelizmente, isso não significa que eles estão curados, pois não tem como garantir que a LMC não volte. Mas esses resultados deixaram os médicos muito confiantes de que é sim possível interromper o tratamento da LMC.

“Em relação a descontinuação no Brasil, volto a dizer que só é recomendada pelos especialistas dentro de uma pesquisa clínica. Então, não se deve fazer isso na prática clínica de consultório. Além de também ser impraticável no sistema público de saúde”, o Dr. Renato Centrone finaliza.

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